Prof. Dr. Mehmet MERİÇ

 Anjiyokardiyografi, kalp içerisine veya koroner arterlere fluoroskopi altında gönderilen bir kateter aracılığı ile kontrast maddenin (radyo-opak madde) manuel olarak veya kalp boşluklarına bir pompa ile verilmesi ve oluşan radyolojik görüntünün bir film üzerine (sine-anjiografi) veya elde edilen digital görüntünün bir “compact disc” üzerine kaydedilmesi olarak tarif edilir. Anjiokardiyografi ile kalp boşluklarının, büyük damarların ve koroner arterlerin radyografik anatomisi ve anatomo-patolojisi, fizyoloji ve fizyopatolojisi hakkında bilgi elde edilmektedir. Ayrıca, koroner arter ve periferik arterlerdeki darlıklar balon (PTCA) ve/veya stent ile açılabilmekte; kalp kapak darlıkları balon ile açılabilmekte (valvuloplasti); kalp içersindeki doğuştan olan delikler (ASD, VSD, PDA) kapatılabilmekte; yaşlı hastalarda kireç çökmüş aort kapak darlıklarında kapak takılabilmektedir (TAVI). 

Koroner anjiyografi aterosklerotik koroner kalp hastalığına bağlı arteryel daralmaların gösterilmesinde halen altın standart olan bir inceleme yöntemidir ve doğru tedavi seçiminde en güvenilir bilgiyi vermektedir. Selektif koroner anjiyografi 1959 da Sones tarafından kalp kateterizasyonu teknikleri arasına sokulmuş ve yaygın bir şekilde uygulama alanına girmiştir.

Akut miyokard infarktüsü, kardiojenik şok, ventriküler taşikardi’li hastalarda bile son yıllarda kalp kateterizasyonu ve koroner anjiyografi çok güvenli bir şekilde yapılabilmektedir.

Bu işlemler için bilinci yerinde olan bir hastanın kendisinin veya akli dengesi yerinde olmayan hastaların birinci derece yakınlarının onay vermesi gerekir. Rölatif kontrendikasyonlar ise:

1. Ventriküler irritabilitenin kontrol edilemediği hastalar

2. Digoksin entoksikasyonu

3. Kontrolsüz ciddi hipertansyon

4. Ateşli hastalık varlığı

5. Dekompanse kalp yetersizliği (Akciğer ödemi)

6. Oral antikoagülan kullanımı (Protombin zamanı> 18 saniye, INR>2)

7. Radyoopak maddelere ciddi allerji

8. Ciddi böbrek yetersizliği ve/veya anüri (Diyaliz planlanmayan) dir .

9. Aktif gastrointestinal sistem kanaması

10. Akut inme varlığı

11. Şiddetli anemi

12. Semptomatik elektrolit dengesizliği (hipopotasemi)

13. Girişimi imkansız kılan periferik damar hastalığı

14. Yaşam süresini kısaltan kalp dışı hastalıklaın varlığı

15. Gebeliğin ilk üç ayında

Anjiyokardiografi, selektif olarak sağ kalp veya sol kalp boşlukları ile pulmoner arter veya aorta ya veya koroner arterler ile periferik arterlere kontrast madde zerkedilerek monoplan yahut biplan film çekilmesidir. Kalp boşlukları ile kalpten çıkan damarların anjiyografisi kalp ve kalp kapaklarının doğuştan veya edinsel hastalıklarının tanısını koydurur.

Selektif koroner anjiyografi ilk defa 1959’da Sones tarafından tarif edilmiştir. Bu şekilde gelişen koroner anjiyografi koroner arter hastalığının tanısını koymakta, patogenezini anlamakta ve doğal seyrini takipte önemli bir laboratuvar metodu haline gelmiştir. Koroner anjiyografinin yaygınlaşması ise koroner arter cerrahisinin hızla gelişmesine yol açmıştır. Selektif koroner anjiyografi, koroner arter hastalığından başka, koroner arterlerin konjenital anomalilerinin ve koroner arterio-venöz fistüllerin ortaya çıkarılmasında da faydalanılan bir metod olmuştur.

KORONER ANJİYOGRAFİ ENDİKASYONLARI

1) Nonspesifik göğüs ağrısı tanımlayan hastalar

    Noninvazif testlerde yüksek risk bulguları var ise

2) Asemptomatik veya stabil anginası bulunan hastalar

    1.Noninvazif testlerde yüksek risk bulgularının varlığı

    2.Medikal tedavi alan hastalarda sınıf III veya IV angina

    3.Sustained monomorfik VT veya nonsustained polimorfik VT sonucu resüsitasyon uygulananlar                                                                                                                       

3) Unstable” anginalı hastalar

    1.Medikal tedaviye cevapsız orta-yüksek riskli hastalar

    2.İlk tedaviden sonra stabilize olan orta-yüksek riskli hastalar

    3.Yüksek riskli gibi görünmeyen ancak noninvazif testte yüksek risk saptanan hastalar

    4.Prinzmetal variant angina şüphesi bulunan hastalar

4) Q dalgalı veya Q dalgasız miyokard infarktüsü geçirmiş hastalar

    1.Spontan iskemi veya minimal egzersiz ile iskemi

    2.Akut mitral yetersizliği, VSD, gerçek veya pseudoanevrizmanın cerrahi tedavisinden önce

    3.Hemodinamik instabilitenin devam ettiği hastalar

5) Revaskülarizasyon (Koroner baypass veya perkütan girişim-PCI) sonrası iskemiyi değerlendirme

    2.PCI dan sonraki 9 ay içinde yeniden ağrı olması veya noninvazif testlerde yüksek 
       risk belirtileri bulunması

Bilinen veya şüphelenilen koroner arter hastalarında

    1. Non invazif testlerde yüksek risk bulguları

    2. Yeterli tıbbi tedaviye yanıtsız angina varlığı

    3. Unstable angina var ise

    4. Yüsek riskli kalp dışı cerrahi ve preoperatif yüksek risk grubuna giren hastalarda non invazif testler yeterli değil ise

7) Kalp kapak hastalığı olan hastalar

    1. Göğüs ağrısı veya non invazif testlerde iskemi bulgusu olan erişkin hastalarda kapak ameliyatı veya balon valvotomi öncesinde

    2.Göğüs ağrısı olmayan ama koroner arter hastalığı için birden çok risk faktörü bulunan hastalarda kapak operasyonu öncesinde

    3. İnfektif endokarditli hastalarda koroner emboli bulguları var ise

8) Konjestif kalp yetersizliği olan hastalar

   1. Sistolik fonksiyon bozukluğuna bağlı konjestif kalp yetersizliği olan hastalarda angina veya ekokardiyografide bölgesel duvar hareket bozukluğu veya sintigrafide iskemi saptanması durumunda

   2. Kalp nakli öncesinde

   3. İnfarktüs sonrası ventrikül anevrizması veya mekanik komplikasyon gelişmiş
       hastalar

9) Diğer durumlarda koroner anjiyografi endikasyonları

   1. Aort hastalıklarında (anevrizma veya disseksiyon gibi) koroner arter hastalığı varlığı tedavi şeklini etkileyecek ise

   2. Medikal tedaviye rağmen ağrıları süren hipertrofik kardiyomiyopatili hastalar

   3. Kalp cerrahisi planlanan hipertrofik kardiyomiyopatili hastalar

_________________________________________________

  Hastanın anjiyografiye hazırlanması: Acil  durumlar hariç, koroner anjiyografik tetkik hasta kondisyonunun iyi olduğu bir zamanda yapılmalıdır. Hastadan iyi bir anamnez alınmalı, fizik muayenesi yapılmalı ve laboratuvar tetkikleri gözden geçirilmelidir. Hastaya yapılacak tetkik ve bu tetkikin faydası ile riski anlatıldıktan sonra yazılı izin alınmalıdır. İşlemden 24 saat önce elektrokardiogram, serum elektrolitleri ve kreatinini ile kan sayımı ve koagulasyon parametreleri tekrarlanmalıdır. Hastanın almakta olduğu medikal tedavi işlemden önce de devam ettirilmelidir. Hasta oral antikoagulan almakta ise işlemden 2 gün önce kestirilmelidir. INR (international normalized ratio) 1.5’un altında olmalıdır. Tromboemboli açısından artmış risk taşıyan hastalar, işlemden bir gün önce hastaneye yatırılmalı ve hastaya heparin uygulanmalıdır. İşlem esnasında önce koroner arterler görüntülenmeli ve sonra sol ventrikülografi yapılmalıdır. Kalp kapak hastalığı veya konjenital kalp hastalığı mevcut ise önce hemodinamik parametreler, kan oksijen saturasyonları ölçülmeli, sol ventrikülografi ve aortografi yapılmalı, daha sonra koroner anjiyografi yapılmalıdır.

    Üç yaklaşım mevcuttur:

1.        Femoral yaklaşım

2.        Brakial yaklaşım

3.        Radyal teknik: