Kadınlarda idrar kaçırma özellikle 40 yaş üstünde görülmektedir. Toplumumuzda kadınların %30-35 kadarını etkileyen idrar kaçırma sorunu yaşlanmanın bir parçası olarak görülmektedir. Birçok kadın tarafından bu durum normal karşılanır ve beraber yaşama öğrenilmeye çalışılır. Oysaki idrar kaçırma yaşlanmanın bir parçası değildir, tedavi edilmesi gereken önemli bir hastalıktır. İdrar kaçırma tipine göre nedenleri sıralanabilir.
İstanbul Times Haber Merkezi
Stres inkontinans olarak adlandırılan idrar kaçırma öçksürürken, hapşırırken, yataktan doğrulurken, eline ağır bir şey alırken meydana gelmektedir.
Zor doğumlar ve fazla sayıda doğumlar idrar yolunun son bölümü olan üretra yapısının bozulmasına neden olmaktadır., Hastanın karın içi basıncı arttığı zaman, idrar yolu yani üretra, dengeli ve stabil ise idrarı tutabiliyor, fakat oynak ve unstabil hale gelmişse hasta idrarını kaçırmasına sebeb oluyor.. Vajinal muayene ile bu hastalara kolaylıkla teşhis koyabiliyoruz.
Bu muayeneyi yaparken mesanenin dolu olması gerekiyor. Vajinal muayenede karın içi basıncını attıracak öksürme, hapşırma, ıkınma gibi her türlü manevrayla hastanın idrarını kaçırması ve üretranın oynak olduğununun görülmesi stres inkontinans tanısını koydurur. Stress tipte idrar kaçırmaları basit bir ameliyatla idrar yolunun altına hamak tarzı askı koyarak tedavi ediyoruz. Tamamen vajinal yolla yapılan bu ameliayatta yara izi vs. olmuyor ve 100%’e yakın başarı elde ediliyor.
Bir diğer idrar kaçırma türü olan urge inkontinans (aşırı aktif mesane) özellikle belli yaşın üzerinde kadınlarda ve menopoz sonrası olmaktadır. Bu tür idrar kaçırma; eğer altında yatan başka bir sebep yoksa, idrarın geldiğini anlayıp yetiştirememe tarzında olmaktadır. Bazen omrilik ve beyin problemleri de bu tür kaçırmaya neden olmaktadır, bu hastalıklar ayırt edilmelidir.
Örneğin, MS hastalığında bazen ilk belirti idrarını yetiştirememektir. Özellikle genç hastalarda nörolojik bir hastalık ekarte edilmeli ve eğer problem yoksa tedavi başlanmalıdır. Eğer bir sebep bulunumazsa (ki çoğunlukla bulunamamaktadır) aşırı aktif mesane tanısı konulmaktadır ve ilaçla tedavi etmeye başlanmaktadır.
Eğer hasta ilaçlara direnirse ve bu tarz idrar kaçırma kasların hayat kalitesini ciddi şekilde bozarsa o zaman idrar kesesine botoks uygulanmaktadır. İdrar kesesinin bir duvarını bırakarak diğer duvarları felç edilmektedir. Bu da aşağı yukarı 1 yıl kadar hastaya büyük kolaylık sağlamaktadır.
Tedaviler ve Yardımcı Önlemler:
Sıvı alımının düzenlenmesi:Günlük sağlıklı bir yaşam için önerilen sıvı alımı miktarı 1-1,5 lt sıvı içme şeklinde olmalıdır. Bunun dışında yiyeceklerle ve meyvelerle alınan sıvılarda hesaplandığında günlük 1-5, 2 lt civarında sıvı alımı sağlıklı bir bünyeye sahip olmak için oldukça yeterlidir. İdrar kaçırma hastalığından şikâyetçi olan insanlarda bu miktarlar biraz daha aşağı çekilebilir. Yiyeceklere ek olarak alınacak sıvı miktarı günlük 1 lt civarında sınırlandırılabilir.
Burada içilen sıvının da belirli saat aralıklarına bölünerek gün içerisinde eşit miktarlarda az az içilmesi birdenbire yoğun sıvı alımının önüne geçilmesi idrar kontrolünü daha rahat hale getirecektir.Geceleri sık idrara kalkma ve geceleri idrar kaçırma şikâyeti olan hastalarda yatağa gitmeden 3-4 saat önce sıvı alımının durdurulması faydalı olacaktır.
Diüretik alımını düzenlemek: Vücutta su toplanmasının fazla olduğu hipertansiyon, kalp yetmezliği gibi hastalıklarda diüretik kullanmak gerekli olabilir. Böyle ilaçların kullanımının ev dışında uzun vakit geçirileceği zamanlar yerine, ev ortamında bulunulacağı zamanlara ayarlanması idrar kontrolü açısından faydalı olabilir.
Şeker hastalığı olanlarda kan ve şeker seviyesinin yüksek olduğu durumlarda idrar miktarı artacak, buna bağlı olarak su içme ve sonuç olarak aşırı idrar yapma ve idrar inkontinası (idrar kaçırma) riskini arttıracaktır. Şeker miktarının düzelmesi, idrar kaçırmanın tedavisinde etkili olacaktır.
Obez ya da kilolu hastalarda kiloların verilmesi idrar kaçırma miktarını azaltacaktır
Hastalar genellikle her yarım saatte bir tuvalete gittiklerini söylerler. Böyle bir durumda biz hastalara idrar günlüğü oluşturmalarını yani idrara çıkış saatlerini kaydetmelerini öneriyoruz. Hastalarımızdan 1 saatten önce tuvalete gitmemelerini ve gittikleri saatleri kaydetmelerini istiyoruz. Birçok hasta hızla önce 1 saat aralıklarla gitmeye ve daha sonra da yavaş yavaş bu aralıkları arttırarak daha uzun vakitlerde tuvalete gitmeyi başarabilmektedir.
Tuvalet aralıklarını uzatma çalışmaları sırada hastada ani idrar sıkışması ve aşırı idrara çıkma isteği olduğunda hastaya oturuyorsa oturduğu yerden kalkma, ya da hareket etme, değişik hareketler yapma, pelvik kaslarını çalıştırma (Kegel) egzersizleri yapma ve zihninde bu aşırı isteğin yavaş yavaş yok olacağını düşünme gibi egzersizler öneriyoruz.
1-2 hafta sonra hastalara tuvalete gidiş zaman aralıklarını 15 ya da 30 dakika arttırmalarını ve 1,5 saatte bir tuvalete gitmelerini öneriyoruz.
Böylece yavaş yavaş hastaların tuvalete gitme sıklığını azaltmayı amaçlıyoruz. Normal bir insanda gündüz uyanıkken 3-4 saatte tuvalete gitme ve geceleri tuvalet için uyanmama ideal olanıdır. Daha yaşlı insanlarda bu sürelerin biraz daha kısalması ve geceleri 1 kez tuvalete kalkmak normal olarak kabul edilmektedir.
Urge tipi idrar kaçırma ve aşırı aktif mesane de tedaviler
Mesane irritanları
İdrar kaçırma problemi ile karşı karşıya olan insanlar dikkat ettiklerinde bazı yiyecek ve içeceklerin idrara gitme sıklıklarını arttırdığını tespit edebilirler. Sıklıkla kafein içeren kahve ve sodalar, alkol, baharatlı yiyecekler, asidik yiyecekler ve içecekler, suni tatlandırıcılar bu tip etkilere sahiptir. Böyle durumlarda bu gıdaların azaltılmasının yada tamamen kesilmesinin denenmesi ve olumsuz etkisinin olup olmadığının anlaşılması önerilir.
Mesane eğitimi
Sık sık idrara sıkışmak hayat kalitesini olumsuz yönde çok etkileyen bir durumdur. Mesane eğitimi ile amaçlanan idrarı daha çok depolamak ve tuvalete gidiş sıklıklarını azaltmaktır. Mesane eğitimi iki bölümden oluşur.
Bunlardan ilki tuvalete önceden hesaplanmış belirli zaman aralıklarında gitmek,
Diğeri ise ani sıkışmaları engelleyecek stratejiler geliştirmek.
Kabızlığın engellenmesi
Kabızlık ani idrara sıkışmayı sık tuvalete gitmeyi arttıran olumsuz bir tablodur. Rektumda dışkının vermiş olduğu dolgunluk hissi hemen rektumun ön tarafında yer alan mesanede de benzer hisler meydana getirebilir. Mesanenin az bir miktarda idrarla dolmasına rağmen çok fazla idrarla doluymuş gibi bir his meydana gelmesine neden olabilir. Bu durumda hasta mesaneyi sık sık boşaltma isteği ile karşı karşıya kalır. Yiyeceklerimizdeki lifli gıdaların oranını arttırmak (günde 20-30 gr. kadar lifli gıda alımı) kabızlığı önler. Her kişinin kendine daha iyi gelen yumuşatıcı gıdayı bulması ve bunları diyette alarak kabızlığı önlemesi önerilir.
İlaçlar
Bazı insanlarda önleyici yöntemler yeterli olmamakta ve idrar kaçırmanın tedavisi için ilaç kullanımı gerekmektedir. Bu ilaçlara örnek olarak oxybutynin (üropan), tolterodin (detrusitol), fesoterodine (toviaz), solifenasine (kinzy, vesifix) ve darifenacine (emselex) gösterilebilir. Bu ilaçların başarısını arttırmak için mesane eğitimini yapmak çok önemlidir. Hasta ilaç kullanımı ile beraber mesane eğitimine de dikkat ederse başarı oranları artmaktadır.
Yukarıda sayılan ilaçların hastalara etkileri tamamen aynı değildir. Her hasta kendine uygun ilacı seçmek için bazen birkaç tanesini denemek zorunda kalabilir.
İlaç kullanımı bazı hastalarda geçici bir süre olur. Hasta semptomlardaki düzelmeden sonra ilaçları bırakabilir ancak çoğunlukla hastalar çok daha uzun süreler hatta bazen ömür boyu ilaçlar kullanmak zorunda kalabilir.
Botox
Botulinum toxin A (Botox) bir bakteri tarafından üretilen ve kasları felce uğratma özelliği olan bir toksindir. Mesane kaslarının istemsiz kasılmaları sonucu oluşan aşırı aktif mesane ve sıkışma tipi idrar kaçırma hastalığında kullanılabilir. Mesane kaslarına botox enjekte edilerek istemsiz kasılmalar azaltılmaya çalışılmaktadır. Birçok ciddi ve kontrollü tıbbi çalışmalarda idrar kaçırma sıklığının azaldığı rapor edilmiştir.
Botoxun haddinden fazla uygulandığı durumlarda mesanenin kasılması ve boşalma fonksiyonu üzerinde olumsuz etki yapabileceği düşünülmektedir. Böyle bir durum geliştiğinde temiz aralıklı kateterizasyon (TAK) adı verilen hastanın kendi kendine sonda uygulayarak mesanesini bir tüp vasıtasıyla boşaltmasının gerektiği durum oluşabilir.
Botoxun en eleştiriye açık yanı etkileri geçici olmasıdır. Toksin vücutta yavaş yavaş kayboldukça felç olan kasların işlevi geri dönecek ve mesane tekrar istemsiz çalışmaya başlayacaktır. Genel olarak 3-6 ay kadar süre sonra botoxun etkilerinin kaybolduğu düşünülmektedir.
İdrar inkontinası tedavisine botoxun yeri ve faydası olup olmadığı hâlen tartışmalıdır.
Diğer tedavi yöntemlerine cevap vermeyen ve çok şiddetli şikayetleri olan hastalarda botoxun denenmesi önerilmektedir. Ancak etkilerinin geçici olması nedeniyle rutin kullanımda kabul edilmiş değildir
Elektrik stimülasyonu (Elektrikle uyarılma)
Sıkışma tipi idrar kaçırma tedavisinde birkaç tip elektrik stimülatör cihazı mevcuttur. Bunlar içinde ameliyatsız şekilde basit uygulanan cihazlar olabildiği gibi cerrahi yöntemle cilt altına yerleştirilen cihazlarda bulunmaktadır.
Pelvik kas egzersizleri
Kegel egzersizleri olarak da bilinen pelvik tabandaki kasları uyarıcı egzersizler stres tipi idrar kaçırmada ilk uygulanması gereken tedavi yöntemidir. Bu tedaviler sayesinde pelvik taban güçlendirilerek idrar kaçırma önlenmeye çalışılır. Ayrıca bu egzersizler sayesinde sıkışma tipi idrar kaçırmaya neden olan ani idrar sıkışmaları oluştuğunda egzersizlerin yapılması bu ani sıkışmaların önlenmesinde yardımcı olmaktadır.
Kegel egzersizleri tedavide ilk basamaktır.
İlaç tedavisi
İmipramin (Tofranil) adı verilen antidepressan ilaç çocuklarda alt ıslatma tedavisinde de kullanılan bir tedavi yöntemidir. Üretral sfinkter (idrar yolu tıpası) tonusunun arttırdığı ve mesane kasının tonusunu azalttığı düşünülür. Başarı oranı düşüktür.
Duloxetin (Nexetin) Üretral sfinkter tonusunu arttıran en etkili ajandır. Bu ilaçta bir antidepressandır. 20 ve 40 mg dozlarda sırasıyla %55 ve %60 civarı etkinliği olduğu belirtilmiştir. Stress tipi idrar kaçırmada günümüzde ilk tercih edilen ilaç tedavisidir.
Cerrahi tedaviler
Stres tipi idrar kaçırmada en başarılı tedavi yöntemi cerrahi tedavilerdir. Yaşa bağlı olmaksızın %90-95 civarında başarı oranı bildirilmektedir. Stres tipi inkontinansının tedavisinde çeşitli cerrahi yöntemler denenmiştir. İlk olarak 1914 yılında Anterior Colporafi adı verilen basit ancak uzun dönem sonuçları yetersiz bir teknik tanımlanmıştır.
1965 yılında Burch operasyonu tedavi başarısını arttırmış ancak batın açılarak yapılan ve komplikasyon oranları yüksek olan bir yöntem olduğundan alternatif arayışlar devam etmiştir. 1991’de Burch operasyonu batın açılmadan laparoskopik yapılmaya başlanmışsa da stress inkontinans cerrahisindeki devrim Sling (askı) operasyonlarının geliştirilmesi ile olmuştur.
Sling operasyonları çeşitli evrimlerden geçmiştir. Günümüzde tüm Ürojinekoloji camiası tarafından kabul edilen ve önerilen yöntem TOT (Trans Obturatuar Tape) uygulamasıdır.
Genel olarak çocuk doğurma ihtimali olan bir kadınlara cerrahi tedavi önerilmez. Özellikle vajinal doğumların, yapılan cerrahi üzerinde olumsuz etkisinin olacağı ve hastalığın tekrar etmesine neden olabileceği düşünülür.
Ancak sadece normal vajinal doğum değil, hamilelik de pelvik taban üzerinde olumsuz etkilere neden olarak cerrahi başarıyı olumsuz etkileyebilir. Bu yüzden hamilelik planlamayan hastalarda cerrahi uygulanması önerilmektedir
Op. Dr. Orkunt Özkaptan Üroloji Uzmanı
Kaynak : İstanbul Times Haber Ajansı (İTHA)
Editör: TE Bilisim
